“Най-искрените хора са правдиви
в това, което говорят,
но те лъжат в онова, което премълчават”.

(”ИЗПОВЕДИ”, Жан-Жак Русо, 1712-1778)

Благосклонно да говорим за лъжата и нейните подобни (илюзия, измама, заблуждение, фикция), е най-малкото любопитно, ако не и неуместно в една от най-хуманните професии. От друга страна пък съществува мнението, че лъжата е не само неотменим, но и необходим спътник в развитието на едно общество, и че колкото един човек е по-културен, толкова по-изтънчена трябва да бъде и нейната употреба. От трета страна, жизненият опит убедително показва, че “не е необходимо да казваме всичко, което е истина, но всичко което казваме, трябва да бъде истина”. Доколко това е вярно и в Общата медицинска практика?

Истината и лъжата – страх или смелост?

Медицината, като теория и практика, като форма на познанието, отразява в същността си основния въпрос на всички времена – истината за човека и човешкото. Грешката, лъжата, илюзията, заблуждението обикновено се разполагат на обратната страна на истината и в медицината. Като неадекватно отражение на действителността, в някои случаи те са осъдени от закона поради вредата, която могат да нанесат. Осъдени са и от морала на лекаря, особено когато са една от формите на егоизъм и груб субективизъм.
Но лекарската професия, лекарската практика, органично свързани с обективната научна истина, като динамичен процес са тясно свързани и с особеностите в психиката на човека. А човекът, по правило, не винаги е рационален. Познати са случаите, когато за да запазим някакво статукво, подло-интелигентно се страхуваме да чуем истината или пък смело-интуитивно лъжем… също от страх. И с трепет и упование смело настояваме понякога да бъдем излъгани красиво, колкото друг път упорито и мъчително прокопаваме пътя до истината…
Известно е, че изнасянето на истината понякога е “нож с две остриета” и може да бъде въпрос на особена отговорност и смелост, на емпатия, или на стратегия. Проблемът за лъжата в духовния катарзис на човека е занимавал не един път философите, но за нас, хората с неопорочено от философска гледна точка съзнание, днес е задължение да осъзнаем смисъла на една от най-сложните и противоречиви прояви в човешкото поведение и да намерим нейното място и начин на употреба в собствената си дейност – преди всичко в практиката на Общопрактикуващия/семеен лекар. ОПЛ/СЛ най-добре познава голямото разнообразие и свободата в поведението на пациента в извънболнична обстановка, и точно затова е длъжен да владее по-особени от тези на болничния специалист знания и похвати.
Оставяйки настрана добре известните причини за необходимостта от служебна и професионална тайна – пред себе си, но не и пред пациентите – можем да се съгласим с Г. Митев и Вл. Иванов, че “практиката е дейност, свързана с измененията на обекта. Тя не е безкористна като познанието… Получените крайни резултати разкриват не само в каква степен познанията на лекаря са били адекватни, истинно верни, но и доколко и в какви направления евентуално трябва да се развият и обогатят. По този начин практиката, а не науката се превръща в критерий за истината и извор за усъвършенстване и обогатяване на знанието, водещо до по-дълбока и по-всестранна истина”.

Плацеботерапията – илюзия и/или реалност?

Емпиричността на илюзията, фикцията, заблуждението, лъжата – съставящи волно и/или неволно съществена част от терапията в древността – едва ли започва и свършва с появата на ЙОСИФ БАЛСАМО /познатият шарлатанин граф Калиостро/, сложил началото на плацеботерапията сред придворните на Людовик ХVІ. Рецептата му, просто вода, от онова време: “aqua fontanis 100 ml, illae repetitae 40 ml, eadem destilata 12 ml., hydrogenii protoxidati 0,32ml, nil alind 0,25 ml“, се е радвала векове наред сред служителите на Ескулап на учудващо добър ефект. Под различни форми този подход успешно се използва и днес.
Без да задълбаваме в развитието, правилата и границите на плацеботерапията, ще припомним, че и сега – близо 200 години след първата й дефиниция в “ХОПЪРС МЕДИКЪЛ ДИКШНЪРИ” – ефективността на един или друг метод на лечение е свързан не само с химическите свойства на една или друга дрога, но и с нейния психологически резонанс. Тази идея днес – когато в епохата на постиндустриалните общества прекалено се разчита, че има лекарство за всичко – като че ли е позабравена. Позабравена е и екологичната мисъл на ПАРАЦЕЛЗИУС, че “всяко нещо е отрова, и за да не бъде отрова, зависи от дозата”. Във встъпителната си реч като професор в Базел (1527г.), акцентирайки значението на практиката и опита на лекаря, той заявява, че медицината трябва да се очисти от заблуждения:“Не титли, не ораторско изкуство, не четене на книги създават лекаря, а единствено познаването на нещата и силата на природата… Теорията на лекаря е опитът”. Тази мисъл е твърде близка до духа на Общата практика и на семейните лекари.
Принципите, формите и смисъла на плацеботерапията не са целта на настоящата разработка. Нейното споменаване бе необходимо, от една страна, за демонстриране ролята на психологичните фактори, на мощта на функциониращия органон “дрогата-лекар” в отношенията лекар-пациент, и от друга страна, за реактуализация (а защо не и за реабилитация!) на илюзията, лъжата и заблуждението в медицинската практика – като полезно средство и подход при някои твърде специфични ситуации.

Какво мислим и какво говорим пред пациента?

Широко известни, особено в онкологията, са примерите, където въпросът дали да се каже на терминално болния цялата истина и как да се каже тя, е въпрос дълбоко етичен и директно свързан с чувствителността на лекаря, с щадене психиката на болния или пък с успеха на терапията. Отговорът на този въпрос, когато става дума за професионализъм, не бива да зависи и да се оправдава с темперамента или с характера на лекаря, нито пък само с неговото възпитание, дори то да е подчинено на “златното” правило на нравствеността: “Не прави на другите онова, което не искаш да правят на тебе”. Перифразирано за целта, това правило според Ас. Жабленски може да звучи и още по-съдържателно: “Това, което вярваме, влияе върху поведението ни, защото то определя онова, което всеки очаква от другите”.
Понастоящем в англосаксонските страни като че ли преобладава мнението да се казва на болния “истината, само истината и цялата истина”. Социалните взаимоотношения и различните стандарти там като че ли оправдават такава позиция на лекаря. Но тя не се покрива със съветите на ХИПОКРАТ: “Обкръжи болния с любов и разумно утешение, но главното, остави го в неведение относно това, което му предстои и особено относно онова, което го заплашва”.
Разбира се, “homo ludens” (играещият човек) днес не е човекът отпреди 2500 години и такава класическа позиция също може да бъде оспорвана, но тя не е изчерпала своето значение и сега: “Мой скъпи и добри докторе! – пише една неизлечимо болна няколко дни преди смъртта си. – Вие се оказахте изкусен лъжец. Четири години Вие ме уверявахте… и аз вярвах на Вас повече отколкото на себе си… И ако през това време аз можах да създам нещо значително (в архитектурния ансамбъл на града – б.р.), то това е само Ваша заслуга… Доброжелателната лъжа удължи огъня на живота ми” – завършва тя.
Явно е, че “хигиената” на мисълта и речта на лекаря постоянно трябва да са под контрол, защото не само желанията, убежденията и вярванията, а дори съкровените мисли и несподелените идеи излъчват сигнали относно нашата позитивна или негативна настройка. Съзнателно или интуитивно, тези сигнали се регистрират от пациента и директно влияят върху степента на доверие, както и върху успеха на консултацията. А недоверието, според “ОКСФОРДСКИ НАРЪЧНИК НА КЛИНИЧНИТЕ СПЕЦИАЛНОСТИ”, 1996/1997г., е първата от причините за нов избор на лекар (21% в Общата практика).
Подходът при специфичните ситуации е стриктно индивидуален и конкретен, защото: “Срещата лекар-пациент е не само очна ставка между неспокойствието и науката, пише LUBAN-PLOZZA, а нещо повече – в крайна сметка, това е срещата на човек с човека”. За друг известен швейцарски доктор, се казва: “Може би много от болните на доктор ZIMMERMANN загубиха живота си, но нито един от тях – надеждата”. Защото болният е не само тяло, но и дух, и добрият лекар трябва да знае и да може да въздейства еднакво добре и върху двете. „Надеждата за здраве, пише пък Волтер, е половин здраве“.
В Общата практика чисто биомедицинският клиничен, болничен подход следователно е твърде недостатъчен. И освен това – много по-скъп. А и пациентите ни в извънболничната помощ, доказано е, не винаги се нуждаят точно от него.

Притежава ли лекарят скрита власт?

Разбирането на психосоматичната зависимост в човешката физиология и патология – като елемент в мирогледа на лекаря – не преправя съвременните представи за болестта и заболяването, а само ги комплектова. Психичните промени при всяка болест, както и психогенезата на някои от заболяванията или пък агравирането им, са понятия известни отдавна в медицината. Те не са новост, те понякога само бяха забравяни, успешно пренебрегвани или непочтено използвани в текущата практика.
Днес, на прага на третото хилядолетие, в епохата на социално-политически, етнически, технологични и всякакъв вид драстични промени в човешката цивилизация, когато психичната агресия е все по-осезаем елемент на ежедневието, пътят за помиряване на традиционната медицинска практика с психологическия подход в терапията, е вече открит. Открит е и пътят за контролиране на съзнанието, на вярата и на надеждата на човека, като мощен спомагателен терапевтичен фактор, особено в Първичната здравна помощ. Естествено, такъв подход не може да замести никога клиничните знания и умения на ОПЛ, но той вече е съществена част от неговата професионална компетентност и власт.
И точно в това е етичният проблем. Ако един добър лекар желае да успокои пациента си или пък да го превърне в „зомби“, той винаги може да направи това. Но проблемът има и друга, по-опасна страна: понякога след срещата с лекар, някои пациенти се чувстват „зомби“, без лекарят да е търсил нарочно това…
Най-често в основата на лекарските грешки стои (само) заблуждението. Лъжата, също като неадекватно отражение на действителността, съдържа в себе си елемента преднамереност, докато заблуждението е деформирано отражение на реалността в съзнанието. То също може да бъде и преднамерено, без да бъде изцяло лъжа, но заимствайки част от нея. Ала и заблуждението, и самозаблуждението, и лъжата, могат да бъдат използвани наистина като терапия и автотерапия в момент на криза. Нека си припомним сентенцията от един добър български филм: “Когато страхът започне да убива, животът продължава в илюзиите”. Лекарят лесно може да създава такива илюзии. Проблемът е: докъде, за каква продължителност от време. Тогава вече проличава истинският професионалист – кога и доколко с терапевтична цел да владее и да държи пациента си в зависимост. И да не забравя да го освободи…
Разбираемо е, че етичният проблем във формулата “Л + Л” (ЛЪЖА + ЛЕКАРСТВО = ЛЕЧЕНИЕ) съществува в преднамерените, осъзнати и коректно претеглени действия на лекаря. Затова проблемите на етиката, психологията и поведенческите науки в образованието и самообразованието на ОПЛ са неотменим елемент, за да могат правилно да бъдат използвани в практиката. В западните университети това са основни медицински учебни дисциплини (базисни науки), които позволяват още в първите години на обучение да се пресеят годните за бъдещи лекари.
Като субект на познавателно-диагностичния процес, ОПЛ е длъжен винаги да може бързо и точно да преценява силата на психофизиологичния стрес у пациента, способността за авто- и хетеро-внушаемост, възможността за възбуждане на асоциации и условни рефлекси, с други думи – психическата му податливост. А оттам и лечимостта му, понякога без медикаменти дори.
Както и при хипнотичното въздействие, в лабилността на психиката (у всеки болен е налице дестабилизиращото влияние на страха), в неговата нужда от помощ и в доверчивостта му е секретът на успеха и дълбочината на афективния трансфер, който може да има решаващо значение в лечебния процес. “Мощта на лекаря стои в болния”, е казвал ПАРАЦЕЛЗИУС, и това е повече от очевидно за всеки лечител, добре познаващ пациентите си.
Както е винаги в Общата практика…

Културата на доболничните здравни грижи.

Показанията, елементите и техниките на психотерапията не са предмет на тази статия. Механизмите и факторите на психологическия подход в медицината са отдавна известни, но твърде малко изучавани.
Също известни, но все още недостатъчно осъзнати, са и други безтегловни на пръв поглед лечебни фактори, нека ги наречем “митове” в здравеопазването – като елементи на харизматичната власт на Общопрактикуващия лекар – потенциращи вярата, надеждата и ефекта в оздравителния процес:
– обстановката: модерното оборудване, дизайн, апаратура, облекло, естетическото въздействие на средата.
– личността на лекаря: умения за общуване с различни категории пациенти, достъпност, контактност, чувствителност, авторитет, известност, звание, “ореол”, резултатност, стил.
– церемониалността: посрещане, изслушване, тон, жест, речник, преглед, визитация, словесно стимулиране, манипулации и др.
– терапевтичният “ритуал”: ангажиране вниманието на болния с целта, а не със средствата на лечението и пр.
Без претенции за изчерпателност, това също са някои от предпоставките за успех на терапията (като изкуство, което използва науката) и на терапевтиката (като наука, която се предлага на изкуството). Това са условия за успешно въздействие не само в целенасочената лечителска дейност на лекаря, но и изобщо в отношенията лекар-пациент.
Разглеждани на малко по-високо ниво, тези изисквания са всъщност елементи на духовната култура, на етиката и естетиката, на психологията на общуването: изисква ги психиката на пациента, изисква ги подсъзнанието на болния, изисква ги удовлетворението от работата, изисква ги в крайна сметка “цивилизованият избор”. По този начин отношенията лекар-пациент утвърждават и своята обратна връзка (кой кого лекува?): не само лекарят съдейства за здравето на човека, но и пациентът, обществото – със своята рецептивност или не, с приемането или неприемането на стила в здравеопазването – оказва оздравяващо, отрезвяващо, регулиращо и реставриращо въздействие върху професионализма на лекаря, върху неговата мисия, върху ефективността на здравното дело изобщо.

“Стилът – това е човекът”

Независимо от закономерното демократизиране на света днес, на желаната непосредственост и скъсяване на дистанцията както в отношенията лекар-болен, така и в отношенията лекар-парамедицински персонал, поддържането на определени норми и граници в поведението отразява стила в работата – фактор, който най-често ни липсва, и към който пациентите подсъзнателно са особено чувствителни и често става причина за нежелано разместване на доминантата в условните позиции обект-субект в Общата практика. Оттам и недоразуменията, жалбите, недоверието.
Излязъл от границите на целесъобразността, на мисията на лекаря, на физикалните и духовни възможности на пациента, или превърнат в самоцел и комерческо манипулиране (особено при хоспитализираните болни), целият този “психизъм” – декорът, ореолът, известността, церемониалността – биха могли да превърнат лекарите в “паднали ангели”, а делото им в самозадоволяване, в квазитерапия, в псевдомедицина, в антиздравеопазване. Известно е, че “с един и същ материал може да се постели както пътят към храма, така и пътят към ада”. Не лъжата, не илюзията, не заблуждението – застъпени оправдано в ежедневната практика в строго специфични дози и граници – са голямата опасност в медицината (те са необходими!), а алчният корумпиран занаятчия, лъжливият лекар, актьорът, фикцията лекар, останали далеч от понятието хуманизъм, владеещи до съвършенство изкуството да създават илюзии у пациентите, но да общуват… само със себе си. Алчността е белег на посредствените личности, а нашият компромис в подобни случаи, е липса на хуманизъм в най-широк смисъл. „Равнодушието е една от формите на политическа дейност“, пише Андре Мороа в „Открито писмо до младите”.
В световен мащаб, а и у нас, наблюденията през последните години показват, че подобни подозрения не са без основание. Нео-капитализмът, според П. Фугелли, корумпира клиничната практика, превръщайки я все повече в бизнес, а пациента – в клиент. У нас би било твърде повърхностен подход и непростим пропуск, ако договорирането с НЗОК и по-нататък се утвърди само по критерия “брой пациенти”, без да се отчитат качеството, стилът, резултатността, ефективността и чувствителността, спецификата, обхватът и дълбочината на дейността на лекаря от Общата практика.
Ясно е, че в повечето случаи пациентите ни не могат добре да преценят тези фактори. Но механизмите на МЗ и НЗОК за Контрол на качеството, на Комисията по лекарска етика към БЛС, на Университетското обучение, на самоконтрола и самовъзпитанието на ОПЛ, имат ясната практическа задача – доизграждането на “ПРАВИЛАТА ЗА ДОБРАТА МЕДИЦИНСКА ПРАКТИКА” и високо етични работни критерии.
Странно изглежда, че и досега психологическата формация на лекаря, като всепризнат елемент на професионализма, остава все още в областта на желаното, а не на задължителното и следователно недостатъчно санкционирано нито от правна гледна точка чрез законодателството, нито от дидактична гледна точка във Висшите ни училища, както е в някои страни в Европа.
“Съществува отчаяно търсене на здраве по всички етажи на Европейския дом”, писа неотдавна, противопоставяйки се на Хелтизма (измамният императив за „здраве на всяка цена“; от „health“, англ. здраве), потомственият „Джи Пи“ от Норвегия – професор Пер Фугелли и призова Общопрактикуващите лекари да се приземят до истинските неща, до реалните нужди на хората. Етиката на истината, както и етиката на лъжата в медицината, могат да бъдат в еднаква степен етика на хуманността; етика на съпреживяването и състраданието пред изменчивостта на съдбата и несъвършенството на човека; етика на реално непостижимото, но вечно догонване на “пълното физическо, психическо и социално благополучие”, според дефиницията за здраве на СЗО. Такова е днес призванието на модерния лекар, такава е съвременната мисия на медицината – отвъд границите на добре познатото ни традиционно, но и прекомерно специализирано здравеопазване.
Най-яркият носител на този вид особена етика – интегрираща медицината на тялото с медицината на духа – винаги и единствен през вековете е бил Добрият Общопрактикуващ/Семеен лекар и неговата Добра медицинска практика.
А такива винаги е имало и все повече ще има и в България. Нека изучаваме техния опит и доизграждаме техните правила, без да митологизираме Европейските стандарти.