ЗАКОНЪТ И ЕТИКАТА В ПРИНЦИПА „PRIMUM NON NOCERE“

“Помни, че ти си морален не защото разчиташ на взаимност.
Твоят екзистенциален избор на достойно същество,
е жест на пълна морална автономност.”

А. Хелер

Abstract: Decision making in his/her every day activity, practicing doctor solves a complexity of difficult – not only purely medical – but still a variety of worldly health problems which the law makes no provision for certain cases. Nowadays, the necessity to make a correct choice, constrains in full his/her consciousnes to turn out of existing normative documents – none the less that, in some measure, he/she can appear heretic. We can ask: which force is leading to that sort of unusual and even risky venture which for all that, evident is not in conflict with a Hippocratic Oath? Even contrary.

Що за магия носи често споменаваният афоризъм “Primum non nocere” /първо, не вреди/?
Извратеното прилагане на този – основен за всяка медицинска практика принцип – бе демонстрирано най-ярко от някои лекари на Третия Райх по време на войната – факт, широко известен днес. По-малко известно е обаче, че когато Хитлер подписва декрета, налагащ евтаназията (смърт без страдание) в името на една велика нация, Наказателният кодекс, осъждащ подобно деяние, е бил все още в сила. „Прокълнатите в бели престилки“ /LES MEDECINS MAUDITS”, Christian Bernadac, Ed. France-Empire, 1967/ – под закрилата на подзаконови актове – експериментират безрезултатно и садистично върху съвсем здрави хора, “освобождават чрез смърт” хиляди нелечимо болни, маркират най-криминалната, най-колосалната и най-нечовешка медицинска авантюра в историята на човечеството…

Налице е идеален пример за разнобой между наредби, инструкции, укази, постановления и декрети – като производни на юридическото право. В същото време това е и идеален пример и за разнобой между закон и етика вътре в едно общество, за каквото вероятно Ницше е писал, че “държавата, това е организирана безнравственост”. Но това е идеален пример и за разнобоя между наложените от такова едно общество морал и нравственост – от една страна, и от друга – интересите на отделния индивид в същото дори това общество. Това е разнобой и между вековната мисия и смисъла на лекарската професия, и мисията на конюнктурните лекари, сами анулирали главния компонент на Ескулаповата си власт**, моралният – нещо, което странно защо ме пренася в днешни времена, сега и тук.

1. НЕ ВСИЧКО, КОЕТО Е ЗАКОННО, Е ЕТИЧНО И ОБРАТНОТО?

В наши дни и лекарят, и пациентът са оправдани да си зададат трудни и не съвсем безопасни въпроси: Доколко се покриват понятията закон и етика? Докъде е съвместимостта и има ли непокрити зони в проекцията на понятията „законност и етичност“? И ако има – чий е приоритетът? И накрая: с какво може да се запълни вакуумът между тези две понятия, които толкова прелъстително стоят едно до друго и с право са определяли винаги през вековете величието и магнетизма на лекарската професия?
Известно е, че законът (като външна принуда) и етиката (като само-принуда) – в най-общ смисъл – са норми на поведение с различна степен на задължителност, действащи еднопосочно и третиращи необходимия ред и зависимости не само в професионалните, но и в обикновените човешки взаимоотношения. Тези норми всъщност разграничават доброто от злото, защото това са обществените регулатори на индивидуалните и/или групови човешки прояви, действия, постъпки, чиято кулминация е битката при Армагедон в библейски смисъл. Днес това са ограничителите в социално оправданото поведение на всеки човек в „играта”, наречена общество (която както всяка игра има и своите правила). Дотук е, изглежда, общото между закон и етика – като взаимно допълващи се императиви в човешкото измерение.

И без да сме експерти в проблемите на държавата и правото съзнаваме, че приоритетът в тандема законност-етичност, принадлежи на законността. Това е естествено, защото законът определя сферата на дейности, определя в крайна сметка физическата и психическа свобода на индивида, касае директно неговото оцеляване в човешката джунгла. Наивно би било да вярваме в обратното.

Но още по-наивно би било да вярваме, че уважението и буквалното прилагане на закона или пък безплодното търсене в нормативните сборници на точен отговор за всякакъв вид проблеми от ежедневната лекарска дейност, не рискува при определени обстоятелства нарушаване на принципа “Primum non nocere” в медицината, пък и не само там. И това също е обяснимо: разнообразието в човешката физиология и патология, практически безграничното движение на интелекта, богатството на човешкия дух и неговата изобретателност, динамичните изяви на свободната личност, нейната предприемчивост и инициативност не могат ексхаустивно да бъдат обрамчени в закони и повели. Не само не могат, но и не бива!

Човекът в нашето лекарско битие не е само съвкупност от биологични, патологични и фармакологични дадености, както сме свикнали да го възприемаме. Той е и социална личност – със свой собствен ум и теории, със собствен и понякога твърде интимен, но различен духовен живот – какъвто и да е той. Ние не можем да лекуваме, не можем да решаваме здравни проблеми, без да познаваме добре и човека, който стои пред нас.

2. НРАВСТВЕНИЯТ ЗАКОН, ЦЕННОСТНАТА СИСТЕМА И ЗАКОНОТВОРЧЕСТВОТО.

Там, където свършва силата на законността, нейното гравитационно поле на обществен регулатор се продължава (или изпреварва) от принципите на етиката, на нравствеността, на морала; от гласа на съвестта. Затова и тези външни, привидно незадължителни норми, както и осъзнаването на вътрешните ни, индивидуални процеси от емоционално, интелектуално и волево естество трябва да се изучават така старателно, както се изучават и правилниците, както се изучават физическите закони, както се изучава венозната пункция или трепанацията…

Нормите, принципите на етиката са всъщност форма на самоограничение. Нравственият закон има предимно забраняващ характер и цели да установи хармония и съвършенство в духовния, в „божествения” свят на човека. Но за да осъзнаем това, изглежда е нужно известно умствено съзряване и висока духовна дисциплина… Според Махатма Ганди, „човекът е човек, когато се ограничава и остава човек, когато съумее да прави това на практика.” Да си припомним и едно по-съвременно определение, че „истинската демокрация не е онова, което ми разрешават да правя, а онова, което сам не си разрешавам“. Дали нашата „нова” и млада демокрация е достатъчно съзряла и дисциплинирана, за да оставя място и за другия?

Реално погледнато, подобни нравствени норми се оказват не нещо закостеняло и в застой. Макар и закодирани в Сътворението, те се оказват в “мъртвата хватка” на критериите за стойности, на ценностната система на отделния индивид и/или на обществото в даден период от неговото развитие. Като че ли не би трябвало, но и те се променят във времето, а и характеризират това време. Ценностите, критериите за деонтични стойности (онова, което трябва да правя) варират постоянно, с изключение може би само на ДЕСЕТТЕ БОЖИ ЗАПОВЕДИ, които хилядолетия са останали непроменени, тъкмо защото дълбоката човешка същност – през цялата своя еволюция – има нужда от напомнянето им. – Макар филогенетичното развитие на човека с всеки изминал ден да завзема духовно и материално нов терен, растежът на човека през вековете е белязан от постоянната борба с резистентността на неговата първична воля, с животинското.

Тази борба е неотразимо обагрена от промените на средата, на екосистемата, в която живее. Затова Нобеловият лауреат, физикът Ъруин Шрьодингер отбелязва: “Самите ние сме длетото и статуята, победителите и победените в едно и също време, истинско постоянно самопокоряване”. Не сме ли ние лекарите, обречени да бъдем скулпторите и дизайнерите на човешкото здраве?
Във всяко едно общество правото като институция е съобразено в крайна сметка с волята и морала на управляващото мнозинство. Доколкото в условията на демокрация това мнозинство е избрано от народа, то правото и законодателството отразяват интересите, волята, но и етиката на преобладаващия електорат и по обратен път, естествено чрез изпълнителната власт, утвърждават задължителността на тази воля и на този морал – но този път за цялото общество.

Явно е наличието на известно разминаване: при липсата на пълен консенсус в законотворчеството, етичното за едни, би било неетично за други. Странно, че в целия свят това се възприема като нормално, но изглежда не пречи както едните, така и другите да претендират за своя добронамерен лечител. Можем ли да различим онези, порядъчните данъкоплатци от останалите, от „привилегированите“ и/или от недобронамерените? И ако можем, какво от това за клиничната ни практика?!

3. ХРИСТИЯНСКАТА ЕТИКА, ПРОФЕСИОНАЛНАТА СВОБОДА И ОБЩЕСТВЕНИЯТ ДОГОВОР.

По-горният въпрос практически изглежда лишен от смисъл най-вече заради това, че докато държавната власт прави онова, което е възможно за изграждане предпоставките на социална сигурност в едно цивилизовано общество, то от лекаря се изисква да прави онова, което трябва на индивидуално ниво. – Упражнявайки своята си Ескулапова власт върху всекиго, от него неизменно се иска да бъде зареден винаги с позитивно мислене.

Но нима ние винаги знаем „какво трябва” да правим? – Тъкмо Християнската етика, нравственото възпитание, е оная част от личността на лекаря, които допълват и завършват неговите клинични знания и умения, т. е. завършват неговия професионализъм. Тъкмо етиката е науката за онова, което трябва да правим, а не за онова, което можем да правим.
Останалото е… примитивизъм, вяло занаятчийство или досадно шаманство…
Противно на очакванията на песимистите, днес вече се забелязват недвусмислени признаци, че след мъчителните години на преход към гражданско общество, понятията законност, етичност, нравственост, морал, съвест, променят своите съотношения – бавно и невъзвратимо. Бавно, но и невъзвратимо се създават обективни условия за трансформиране и дори отслабване на външния, държавен контрол чрез законността и засилване ролята на нравствения контрол, на неподправената и осъзната личност.

Етиката на новите времена, към които се стремим, налага нуждата от нов морал. Макар и трудно забележимо, и у нас – в духа на Европейските стандарти – след хаоса на прехода вече се създават предпоставки за надмогване на предишните нормативни алгоритми в обществените отношения и за „изместване на социалните регулатори към по-висши нива на нравствено-светогледната ориентация” – за нов Обществен договор, за нова ценностна система на индивида и обществото, за изместване на зависимостите между тях към сферата на убедеността, културата, самоконтрола, личната отговорност и духовното насищане.

Лекарите не са забравяли никога, че докато законността като институция служи на обществото и чрез него на отделната личност, то медицинската практика е в услуга на отделния човек, на личността, на семейството, на общността и чрез тях на обществото. Разминаването в обекта не е само привидно и може да създаде проблеми.
Но не точно заради това, в условията на зациклила Здравна реформа, нямаме ли усещането, че лекарското ни съсловие е твърде уязвимо, а и не съвсем подготвено?
Отговорността на свободната, частна лекарска практика и необходимостта да се взема всеки ден решение по изобилие от не само чисто медицински, но и от по-широки, житейски здравни проблеми на пациента, неминуемо поставя многообразни етични дилеми, особено в Извънболничната помощ. Тази реалност създава непреодолими препятствия тъкмо в ПЗП, защото е „на една ръка разстояние” от ежедневните и постоянни здравни нужди, от реалната картина на био-психо-социалната конструкция на здравето. (Вж. СЗО, Дефиниция за здраве).

От едната страна, вследствие силно занижения ни жизнен стандарт и усложняващи се взаимоотношения, отделният човек все по-настойчиво има нужда от здравна защита и необходимост да търси лекарско съдействие. От другата – лекарят там все по-остро изпитва нужда от условия за реализиране знанията и уменията си, от ясна нормативна база и законова защита, която да гарантира свободната клинична практика като либерална и аполитична професия; да гарантира лекарската независимост и професионалната свобода (вж. ДЕКЛАРАЦИИТЕ НА СВЕТОВНАТА МЕДИЦИНСКА АСАМБЛЕЯ ОТ БРЮКСЕЛ, 1985; ОТ РАНЧО МИРАЖ, 1986; ОТ МАДРИД, 1987 и мн.др.). – Заради свободната ни воля, за да творим добро от злото…

4. ПСИХОЛОГИЯТА И ПОВЕДЕНЧЕСКИТЕ НАУКИ – БАЗИСНИ НАУКИ В МЕДИЦИНАТА

Сложната обвързаност на здравните нужди на хората с икономиката на страната ни е Гордиевият възел не само на здравеопазването у нас. Здравните нужди в Извънболничната помощ почти винаги се оказват не толкова чисто медицински, колкото житейски здравни трудности и проблеми. Това е и смисълът на старото понятие “неорганизирана болест”, която е предмет на дейности предимно в ПЗП и създава на Общопрактикуващите лекари истинските проблеми в тяхната клинична практика. – Защото… “Общата медицина е медицина на критичните и конфликтни ситуации в живота” /Б. Лубан-Плоца/.

Затова точно тук знанията и уменията в психологията и в поведенческите науки са особено необходими на лекаря при вземането на решение по всеки здравен проблем. Тези науки помагат не само в по-дълбочинното разгадаване на личните и/или семейни здравни драми на пациента, но помагат и в самоанализа на собственото поведение и позицията на лекаря. Те могат да прецизират и мисията на съвременния лекар, но могат и обективно добре да обяснят неговото емоционално и материално, личностно и професионално изпепеляване /“burn-out sindrom”/: болки, демотивации, стремежи, фрустрации, озлобления, недоволства, грешки, симпатии, корупция, цинизъм и пр. – Затова тези науки също трябва добре да се изучават от бъдещите лекари… В кой наш МУ те се изучават задълбочено?

За да изпитват удовлетворение от работата си, именно в ПЗП (където е мястото на първия контакт на населението със Здравната ни система и е нейната визитна картичка), лекарите би трябвало да имат повече свободата, но и смелостта да преминават от законовото „ТИ ТРЯБВА“ – като принуда, към по-етичното, по-хуманно и по-непосредствено „АЗ ТРЯБВА“ – като самопринуда и вътрешно убеждение. Защото… „Общото здравно състояние на населението ни зависи по-малко от законодателството, отколкото от милионите частни решения по време на срещата лекар-пациент по различни здравни проблеми” /Ian Whinney/.

5. РИСКЪТ ДА СИ ОБЩОПРАКТИКУВАЩ ЛЕКАР, ЗДРАВНИЯТ БИЗНЕС И КОМПРОМИСЪТ.

Повишеният риск от накърняване еднопосочността на тандема законност-етичност често изправя именно Общопрактикуващия лекар пред необходимостта от труден избор при вземане на решение по ежедневни многообразни здравни проблеми в различните общности. А необходимостта от избор пък неизбежно го поставя пред нуждата да може правилно да се ориентира в хаоса от разнородни и сложни етични дилеми; от задължения и ограничения; от възможности и обструкции; от наслоения, неразбиране, настройки, предразсъдъци; от неизживяната ни все още стара традиция в условията на нови изкушения и диктата на НЗОК…

Медицината днес е особен вид бизнес. Нео-капитализмът корумпира и клиничната практика. Както в Америка, така и в Европа, “свещеният бизнес измества политическите принципи, религиозните норми и професионалните стандарти” /Пер Фуджели, ІІ-ра Евро-GP Конференция, Страсбург, 1995/. В прибързания оборот на пациентите; в прехвърлянето им от непрекъсната към епизодична грижа; в зашеметяващия брой хирургични интервенции; в прекомерните препращания към тесен специалист; в лавината тестове и изследвания; в честото предписване на медикаменти; в умишленото и поголовно утежняване на диагнозите се долавя “шумът на комедианти и общият звук на отровни птици”. Всичко това у нас личи предимно в колонизираната с бюрократи болнична медицина, където пациентът няма реален избор, има минимална автономия… и броди по измислени и недофинансирани “клинични пътеки”. – Медикализация и “соматизация на нещастието” /Ж. Т. Харт/, или епидемията на Хелтизма /от health”, здраве/? Или по-скоро, дефиниране на бедността като заболяване?…

В настоящия етап, именно в Извънболничната помощ се налага често да се прави „разумен компромис” с клиничния, академичен идеал – не толкова поради липса на средства, а в полза на реалното, възможното и осъществимото – познавайки не само социалния и семеен контекст, но и според културата на пациента, според неговите етнически, религиозни и нравствени особености, според конкретните му интелектуални, емоционални и волеви качества. За Общопрактикуващия, с относително постоянна пациентска листа, не е толкова трудно това, но пък е изненадващо ефективно в резултата и ефикасно като удовлетворение.

Защото единствено Общата медицина е Медицината за Цялостния човек! И точно в този „компромис” – съответстващ на това, което хората действително желаят и от което настойчиво имат нужда – се състои Медицината на Истинските неща, а не в усърдното и точно „читанкаджийско“ прилагане на правилниците и/или на „букварите“ по медицина. Този „компромис” често е по-важен, отколкото умните неща, които науката вероятно може да даде…

Медицинската наука винаги е била в сферата на предполагаемото и несигурното, на нестабилното и индивидуалното. „Науката е терминаторът на Бога“ /П.Ф./. Науката трудно може да реанимира Бог, но ние можем, защото Истинската Теория на медицината е в знанието и в опита на лекаря с човека и с човешкото, а не в догмите и в законите! Тя е и в реанимирането на скритите възможности на вярата, на надеждата, на любовта, чието друго име в практиката ни е „милосърдие”. Разбирането, че несъвършенството е част от човека… е наш съюзник!

Точно тук, в Извънболничната помощ – чрез направения избор и/или компромис – проличава най-добре и степента на удовлетворяване на универсалния принцип „Рrimum nоn nоcere“, както спрямо надеждите и очакванията на пациента, така и спрямо лекарските духовни и материални нужди, спрямо лекарската етика и съвест. Съвестта –мерило за човечност.

6. ЛЕСНО СЕ ГОВОРИ ЗА МОРАЛ И ЕТИКА, ТРУДНО Е ДА СЕ ОБОСНОВЕ ИЗБОРЪТ.

В крайна сметка, историята на един човешки живот е историята на избора, който е направен. В начина, по който е направен този избор, проличава истинската нравственост на лекаря; неговата етика и хуманизъм; неговият разум – отделящ моралното от неморалното; неговата християнска добродетел, а според теологията и неговото блаженство. И всичко това – въпреки „случайните“ обстоятелства, въпреки несъвършенствата или липсата на законови уредби, въпреки статуса на лекарското съсловие у нас, въпреки натиска на неявни или временни фактори, „извиняващи“ безнравствеността в лекарската професия.

Защото “Рrimum nоn nоcere” е нашият не-случаен и не-временен закон. Той е и нашата хилядолетна етика. В него е нашата сила, не само когато рискът от действие е съпоставен с риска от бездействие, но и когато рискът медицинските ни знания и умения да се окажат безполезни по чисто обективни, житейски дадености у нас е все още твърде голям. И тогава… нашата модерна доктрина се оказва способът на слово-владетелите: „по-скоро изкуството да говорим, отколкото изкуството да лекуваме” /T. Sydenham/… т.е. „дрогът-лекар” /М. Balint/.

Защото в нашия личен избор – по този закон и по тази етика – е нашето външно оправдание за съществуването ни като жреци в храма на Ескулап, както и вътрешното ни съвършенство и величие като лечители – лечители не само на Тялото, но и на Духа. Защото „тялото следва превратностите на Духа” /Ал Рази, арабският Гален, ІХ-ти век/. – Но ние сме невежи, твърде малко се обучаваме на това и затова малко използваме лечебната сила на Духа. А и срамежливо се свеним да утвърждаваме принципите на Християнската етика в ежедневната си клинична работа… А тя отдавна не е монопол на църквата!

И… защото там, зад затворената врата, между четирите стени по време на конфиденциалната среща с пациента, сме свидетели понякога на изненадваща размяна на ролите. При определени ситуации (всеки добър лекар е изживявал това!), с раздразнение и недоволство от самите себе си, но и с благодарност, ако искаме да бъдем искрени, след подобна среща, си задаваме отрезвяващия въпрос: „Всъщност, кой кого излекува!?“. И неволно – заедно с мотото на тази статия – си припомняме съзряващата ни библейска мъдрост: „Както искате да постъпват с вас човеците, тъй и вие постъпвайте с тях” – Христова ценност, която е толкова земна и разбираема, че е странно защо е трябвало да се оформи като цяла една отделна наука, наречена етика…

Всъщност, с този израз се изчерпва и същността на морала! Но “най-ясната и проста наука за невежите, е тази за морала – според Дени Дидро. Тя е най-сложна и най-неясна за учения”. Сложна и още неясна е и за доста от нас, практикуващите лекари. – Практически!…
Но и, както припомни в писмо до мен един добър лекар /Л.К./: “Ако нямаше овчедушници, глупаци и посредственици, нямаше да има Богове. Ако победите, особено духовните, се добиваха с магическа пръчка – нямаше да има Светци. Но и ако Духът бе мъртъв, нямаше да ни има и нас тук, колкото и малко да сме останали”. – Светлина в тунела?…

7. ИМА ЛИ РИСК ОТ ИЗВРАЩАВАНЕ НА ЛЕКАРСКАТА ПРОФЕСИЯ В МАСОВ МАЩАБ?

Да, има… И затова трябва да сме бдителни и да изучаваме преди всичко себе си.
И – връщайки се към началото на тази статия – ще припомня думите на експерта от Трибунала в Нюрнберг, генерал д-р Фансоа Байл, който в “ПРЕЧУПЕНИЯТ КРЪСТ СРЕЩУ КАДУЦЕУСА” (Fr.), предупреждаващо посочва колко измамно просто са преплетени дори на макрониво законността и етиката в медицинската практика:

“Ако на този свят се появи по-малък или по-голям тиранин, който успее да фанатизира младежта със също толкова “идеалистична”, фалшива и нехуманна идеология, и ако тази идеология унищожи окончателно в съзнанието на своите инициатори всяко религиозно и морално понятие, тогава злото ще се роди отново. Лекарите отново ще изнасилят човешката съвест под научен и практически претекст… Отново ще бъде изпробвано на друго място: могъщата държава ще вземе върху себе си отговорността и всичко ще започне отново…”
Има ли нещо общо по-горното с жалкото ни алиби, че държавата е виновна за всичко и че каквато е тя, такива сме и ние?… Или пък с тъгата на Юлиус Фучик: „Хора, обичах ви. Бдете!”

закон confidential:
етика

…………………………………

* „Докторе, излекувай себе си“, лат., перифразирано от Библията: “Учителю, излекувай себе си”.
* * Ескулаповата власт има три основни компонента, произтичащи: 1. от знанията и уменията на лекаря; 2. от харизмата и тайнството на лекарската професия; 3. от моралната сила на една вяра извън времето и пространството, че „Лекарят прави само добро“. – Не е ли в това и Нравственият закон?